給付費算定関係

地域密着型サービス　様式集

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書類一覧
サービス種別
 EXCEL
加算に関する届出添付書類

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ◯ [605KB]
夜間対応型訪問介護
◯ [604KB]
地域密着型通所介護 ◯ [609KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護 ◯ [611KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 ◯ [615KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 ◯ [612KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 ◯ [606KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ◯ [608KB]
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） ◯ [612KB]
介護職員の処遇改善に係る加算については、こちら（厚生労働省HP）をご覧ください。
書類一覧
書類名 WORD EXCEL
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書【全サービス共通】 ◯ [49KB]

介護給付費算定に係る

体制状況一覧表

※他、各種加算算定に必要な提出様式も含まれておりますので、必要に応じて提出してください。

 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ◯ [76KB]
夜間対応型訪問介護
◯ [69KB]
地域密着型通所介護 ◯ [73KB]
認知症対応型通所介護 ◯ [63KB]
小規模多機能型居宅介護 ◯ [84KB]
認知症対応型共同生活介護 ◯ [90KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 ◯ [95KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 ◯ [152KB]
複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） ◯ [101KB]

サービス提供体制強化加算に係る人員配置状況確認表(計算用)

 ○ [40KB]

令和４年１０月以降取得分

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（様式２）

令和４年１０月以降取得分

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（様式３）
※届出する加算及び体制等により必要となります。