地域密着型サービス 様式集
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様式関係 │ 添付書類 │ 付表関係 │ 給付費算定関係 │
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| 書類名 | WORD | EXCEL |
|---|---|---|
| 変更届への標準添付書類 | ○ [25KB] | |
| 標準様式1_勤務表 |
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| 01_夜間対応型訪問介護 | ○ [178KB] | |
| 02_認知症対応型通所介護 | ○ [304KB] | |
| 03_小規模多機能型居宅介護 | ○ [219KB] | |
| 04_認知症対応型共同生活介護 | ○ [218KB] | |
| 05_地域密着型特定施設入居者生活介護 | ○ [197KB] | |
| 06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | ○ [321KB] | |
| 07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | ○ [190KB] | |
| 08_看護小規模多機能型居宅介護 | ○ [220KB] | |
| 09_地域密着型通所介護 | ○ [306KB] | |
| 10_療養通所介護 | ○ [291KB] | |
| 12_汎用 | ○ [135KB] | |
| 標準様式2_管理者経歴書 | ○ [17KB] | |
| 標準様式3_平面図 | ○ [13KB] | |
| 標準様式4_設備等一覧表 | ○ [56KB] | |
| 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ○ [13KB] | |
| 標準様式6_誓約書 | ○ [25KB] | |
| 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | ○ [11KB] | |
| 夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | ○ | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護の訪問看護サービスの委託先 | ○ | |
| サービス提供実施単位一覧表 | ○ | |
| 運営推進会議構成員 | ○ | |
| 介護・医療連携推進会議構成員 | ○ | |
| 計画作成担当者経歴書 | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（表紙） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（１ 施設の管理・運営に関する事項） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（２ 利用者へのサービスに関する事項） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（３ 危機管理・情報管理に関する事項） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（４ 財務・会計関係に関する事項） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（５ 地域との連携） | ○ | |
| その他広域組合管理者が必要と認める書類（６ 事業開始までのスケジュール） | ○ |